中华中和医派杨建宇论首批经典名方系列（ 15）

中和医派杨建宇论经典名方桂枝芍药知母汤 *

于大远1  袁俊1  杨建宇 2.3*吕晓庆3 

1、北京中医药大学东方医院（北京 100078）

2、中国中医药研究促进会慢病医养中心（龙脉温泉）中和医派传承工作室（北京102211）

3、中华中医药中和医派杨建宇京畿豫医工作室北京知医堂中和国医馆（北京 100031）

*基金项目：中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派经方经药专项课题；中国中医药研究促进会北京昌平沙河高教园区卫生服务中心中和医派传承工作室专项课题

*通讯作者/指导老师：jianyu66@163.com

【摘要】桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，以桂枝加附子汤为基础加减化裁，由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子九味药组成。诸药相合，共奏祛风除湿、通阳散寒、兼清郁热之功，可用于治疗风寒湿夹杂痹阻经络，伴体内阳虚水湿之证。现代临床上此方常应用于治疗类风湿性关节炎、颈椎病、痛风性关节炎、乳腺癌术后上肢淋巴水肿、梨状肌综合征等。

【关键词】桂枝芍药知母汤；风寒湿邪；知母；类风湿性关节炎；颈椎病；痛风性关节炎；乳腺癌术后上肢淋巴水肿；中和医派；杨建宇

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，原文“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。此方由桂枝4两、芍药3两、甘草2两、麻黄2两、生姜5两、白术5两、知母4两、防风4两、附子2枚（炮）九味药组成。原文中所述症状，其病机为外有风寒湿邪客于肌表肢节，体内阳虚水湿，局部郁而化热。桂枝加附子汤具有温经复阳，固表驱风，复阳敛液之功，因此此方以桂枝加附子汤为基础加减化裁，加麻黄、防风散肌表之风寒；“附子主风寒咳逆邪气……拘挛，脚痛，不能行步”，与原文中记述的症状相对应，且仲景在桂枝汤类方的基础上加附子用于祛体表风寒湿邪时（如桂枝附子汤、白术附子汤），剂量是1.5枚到3枚，故此方附子用两枚；加大生姜用量以止呕，兼以散寒；“头眩短气”“温温欲吐”，此为体内水气上冲，桂枝在仲景方中可用来平冲气，故加大桂枝用量；白术燥湿健脾，和附子相伍，可祛肌表之寒湿；因为大枣助湿壅满，故去掉之。《神农本草经》言知母可以“治肢体浮肿”“下水”“益气”，和原文中“脚肿如脱”“短气”症状对应，且知母清热泻火，滋阴润燥，既可清局部郁而化热，又可清热滋阴以防此方诸药过于温燥。此方诸药相合，共奏祛风除湿，通阳散寒、兼清郁热之功，可用于治疗风寒湿夹杂痹阻经络，体内阳虚水湿诸证。其临床表现有各种肢体关节的疼痛，疼痛拒按，得寒加重，脚肿，头眩；并伴有身体羸瘦，短气等正虚之象；或风寒湿邪在局部郁而化热，全身寒湿之象的基础上兼有局部关节热痛。现代临床上此方常应用于治疗类风湿性关节炎、颈椎病、痛风性关节炎、乳腺癌术后上肢淋巴水肿、梨状肌综合征等。

1.临床应用

1.1类风湿性关节炎

邢亚明[1]将94例类风湿性关节炎（RA）患者随机均分为观察组和对照组，观察组运用桂枝芍药知母汤结合甲氨蝶呤治疗，对照组运用美洛昔康联合甲氨蝶呤治疗。治疗后,观察组FuglMeyer、Barthel评分明显高于对照组；且观察组平均血清Hs-CRP、IL-1、TNF-α指标值下降较对照组明显,总体有效率高于对照组，证实枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎确有疗效，可以降低血清相关炎性因子水平，抑制炎症反应，减轻患者的临床症状和体征。朱波[2]采用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎患者116例,对照组给予来氟米特结合泼尼松片和双氯芬酸钠缓释片治疗，治疗4周、8周后，观察组关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)指标、PD-L1均显著低于对照组。观察组患者临床控制率、治疗有效率明显高于对照组。全健[3]采用穴位注射配合桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎48例。对照组48例采取常规治疗，治疗1个月后，观察组总有效率优于对照组。观察组相关症状和体征及ESR、FR、CRP免疫系列指标均明显低于对照组。李铁[4]的临床研究证实，采用桂枝芍药知母汤联合口服美洛昔康分散片治疗的类风湿性关节炎患者，其血清生化指标(RF、IL-6、GM-CSF)水平及VAS、Das28评分结果下降较采用美洛昔康分散片治疗的患者相比更明显。

1.2颈椎病

孙西庆[5]教授临床经验，从痹症出发,应用桂枝芍药知母汤治疗颈椎病疗效卓著，说明桂枝芍药知母汤治疗颈椎病有一定疗效，可以改善颈椎病患者相关血液流变学，缓解患者头痛、眩晕、肢体麻木等临床症状。苏周伟[6]的临床研究证实，在采用盐酸丁咯地尔注射液治疗的基础上加用加味桂枝芍药知母汤并配合推拿手法治疗的椎动脉型颈椎病患者，其颈椎病临床评价量表(CASCS)各维度评分、总有效率均明显高于采用盐酸丁咯地尔注射液治疗的患者，且头痛、眩晕和肢体麻木积分、高切血液粘度、低切血液粘度、血浆粘度和纤维蛋白原均明显更低。

1.3痛风性关节炎

肖丽萍[7]应用桂枝芍药知母汤联合中医护理治疗湿热蕴结型痛风性关节炎20例，对照组给予秋水仙碱，治疗4周后，治疗组CRP、ESR、UA水平和疼痛视觉模拟评分的改善明显优于对照组，说明桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎疗效明显优于单纯西药组，可显著改善患者临床症状，降低血尿酸水平，降低相关炎性指标。石爱伟[8]将100例痛风性关节炎患者将随机分为治疗组和对照组，治疗组口服桂枝芍药知母汤加减,对照组口服秋水仙碱,治疗4周后，治疗组血尿酸水平降低、疼痛改善、关节红肿消退情况明显优于对照组。肖碧跃[9]的研究证实，采用桂枝芍药知母汤治疗的造模大鼠，其血清中IL-1含量明显低于采用秋水仙碱治疗的以及不治疗的大鼠，且血清中IL-4的含量明显更高、关节液中WBC渗出明显更低。

1.4乳腺癌术后上肢淋巴水肿

汪琪[10]将70例手术后并发上肢淋巴水肿的乳腺癌患者随机均分为对照组与观察组，对照组给予常规西医治疗，治疗组应用加味桂枝芍药知母汤。治疗30天后,观察组患者患侧上肢四点臂围的均值小于对照组患者,其患侧上肢功能指数的评分和治疗的总有效率均高于对照组患者,其不良反应的发生率低于对照组患者，证实用加味桂枝芍药知母汤治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿效果显著，可有效改善其上肢淋巴水肿的症状,且用药的安全性较高，值得临床推广应用。夏红梅[11]的临床研究证实，以加味桂枝芍药知母汤中药口服配合功能锻炼治疗的乳腺癌术后上肢水肿患者其有效率明显优于给予单纯功能锻炼治疗的患者。

1.5其它应用

通过整理其他文献，桂枝芍药知母汤还被用于治疗股骨头坏死、腰椎间盘突出症[12]、肩关节周围炎[13]、膝骨关节病[14]、梨状肌综合征[15]等疾病。

中和医派掌门、著名免疫疾病学者杨建宇教授指出：桂枝芍药知母汤临床疗效有时候不太确切，究其原因有二，其一，经方之经药不精准，桂枝应该是肉桂，而芍药应该是赤芍。麻黄附子的用量不到位。其二，对免疫疾病的病因病机病根没有良好的把握，对正邪斗争的态势不认知。用方用药均达不到经方经药的精准要求，方证药没有“中和”，应该引起初学者对“经方”“经药”的高度重视。

2.实验研究

邢亚明[16]研究发现桂枝芍药知母汤可使患者血清Hs-CRP、IL-1、TNF-α指标值显著下降，从而改善症状及体征,提高关节功能和日常生活能力。李铁[17]研究发现桂枝芍药知母汤联合口服美洛昔康分散片可明显降低血清生化指标(RF、IL-6、GM-CSF)水平及VAS、Das28评分结果。肖丽萍[18]研究发现桂枝芍药知母汤联合中医护理治疗可改善炎症因子(CRP、ESR)水平、血尿酸(UA)水平以及关节疼痛视觉模拟评分，降低相关实验性炎性指标。其可能通过抑制IL-1及促进IL-4的表达来达到抑制急性痛风性关节炎炎症的目的。黄聪[19]研究发现桂枝芍药知母汤可降低关节中5-HT的含量,使关节软组织中TGF-β1、TGF-βR1的表达明显升高,降低前列腺素(PGE2)、白三烯(LTB4)水平；抑制IL-1、IL-6、TNF-α的表达、IL-1β分化成熟及NF-κB活化,促进IL-4的表达；降低TLR-2、TLR-4、NLRP3受体及MyD88、ASC蛋白表达,增加PPAR-γ、IKB-α表达，降低Toll-MyD88、NLRP3炎性体信号通路炎性因子,改善Th1/Th2向左漂移的状态。表明桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎可能还与降低机体尿酸,保护肾功能,促进尿酸排泄有关。王永辉[20]研究发现桂枝芍药知母汤可降低TLR-2,TLR-4受体及MyD88蛋白表达,增加PPAR-γ,IκB-α表达,抑制NF-κB活化,降低Toll-MyD88信号通路炎性因子表达，这可能是其治疗尿酸钠致痛风性关节炎的作用机制之一。诸多研究，可以为桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎、痛风性关节炎等提供现代药理依据。

3.结语

桂枝芍药知母汤具有祛风除湿、温经散寒、兼滋阴清热之功，可用于治疗风寒湿热夹杂痹阻经络诸证。著名中医免疫疾病研究专家、中和医派掌门杨建宇教授在长期免疫疾病诊疗中，应用桂枝芍药知母汤时总不忘强调两点值得分享，一是所有的免疫疾病都是气血亏虚之表现，所以益气养血之品不可少。二是大多免疫疾病表现为关节结缔组织的功能异常，中医诊疗不可忘却“脾主四肢”，“肝主筋”等中医藏象的基本理论指导。严防一听说是关节有问题就补骨壮肾。事实上，关节之功能太多是肌肉、筋膜、肌腱之问题。而这些筋头巴脑，大多属于筋脉，大多在四肢、爪，应责之于肝、脾、心，所以治疗重在肝、脾、心，重在气血，重在气机的升降。

参考文献：

[1]邢亚明,孙跃,赵地.桂枝芍药知母汤结合甲氨蝶呤在风湿免疫科的临床价值[J/OL].当代医学,2019(25):136-138.

[2]朱波,杨艳,苏仁意,许细平,孙乾朕.桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎的疗效及其对程序性死亡分子配体-1表达的影响[J].世界中医药,2019,14(07):1728-1732.

[3]全健,丁文涛,武辉.穴位注射配合桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎临床研究[J].陕西中医,2019,40(05):671-673.

[4]李铁,吕恩基.桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎疗效及对血清RF、IL-6和GM-CSF水平的影响[J].哈尔滨医药,2018,38(05):476-478.

[5]庞源源,孙西庆.颈椎病从痹论治一得[J].江苏中医药,2014,46(08):34-35.

[6]苏周伟,王杰.加味桂枝芍药知母汤联合推拿治疗气滞血瘀型椎动脉型颈椎病疗效观察[J].四川中医,2016,34(04):162-164.

[7]肖丽萍,肖璐,曾伟刚,焦敏.桂枝芍药知母汤联合中医护理治疗痛风性关节炎的临床研究[J].井冈山大学学报(自然科学版),2018,39(05):98-102.

[8]石爱伟,肖碧跃,曾序求,艾碧琛.桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的疗效观察[J].中国医药指南,2010,8(34):237-238.

[9]肖碧跃,赵国荣,曾序求,艾碧琛,李雅,郜文辉.桂枝芍药知母汤对大鼠急性痛风性关节炎细胞因子IL-1、IL-4的影响[J].中医药导报,2011,17(12):16-18.

[10]汪琪.用加味桂枝芍药知母汤对手术后并发上肢淋巴水肿的乳腺癌患者进行治疗的效果探讨[J].当代医药论丛,2019,17(11):207-209.

[11]夏红梅,尹卫华,李丽华,漆伟男,张小莲.加味桂枝芍药知母汤治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(24):88-89.

[12]蔡奇文,李浩钢,郭天旻.桂枝芍药知母汤在骨伤科的应用[J].河南中医,2011,31(02):121-122.

[13]朱波,杨艳,苏仁意,许细平,孙乾朕.桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎的疗效及其对程序性死亡分子配体-1表达的影响[J].世界中医药,2019,14(07):1728-1732.

[14]陈敬坚.桂枝芍药知母汤加味治疗膝关节滑膜炎60例[J].吉林中医药,1999(05):17.

[15]张慧英.桂枝芍药知母汤加减治梨状肌综合征96例[J].江西中医药,2001(02):14.

[16]邢亚明,孙跃,赵地.桂枝芍药知母汤结合甲氨蝶呤在风湿免疫科的临床价值[J/OL].当代医学,2019(25):136-138[2019-09-12]

[17]李铁,吕恩基.桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎疗效及对血清RF、IL-6和GM-CSF水平的影响[J].哈尔滨医药,2018,38(05):476-478.

[18]肖丽萍,肖璐,曾伟刚,焦敏.桂枝芍药知母汤联合中医护理治疗痛风性关节炎的临床研究[J].井冈山大学学报(自然科学版),2018,39(05):98-102.

[19]黄聪,彭伟,牟茂婷,杨爽,彭兰驭,姚欢,高永翔,赵静.基于“肢节痹病”的桂枝芍药知母汤的现代药理作用探讨[J].时珍国医国药,2019,30(04):949-950.

[20]王永辉,房树标,李艳彦,周然.基于Toll-MyD88信号通路研究桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的作用机制[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(21):121-126.

收稿日期：2019.10.21

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