中华中和医派杨建宇论首批经典名方系列（8）

中和医派杨建宇论经典名方真武汤*

李海霞1于大远2△杨建宇3.4*田耿5△ 

1、中国中科院广安门医院心内科（北京 100035）

2、北京中医药大学东方医院（北京 100078）

3、中国中医药研究促进会慢病医养中心（龙脉温泉）中和医派传承工作室（北京102211）

4、中华中医药中和医派杨建宇京畿豫医工作室北京知医堂中和国医馆（北京 100031）

5、浙江省宁波大学（浙江宁波  315211） 

*基金项目：中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派经方经药专项课题；中国中医药研究促进会北京昌平沙河高教园区卫生服务中心中和医派传承工作室专项课题

*通讯作者/指导老师：jianyu66@163.com

△执笔人

【摘要】真武汤出自《伤寒论》，功效温阳利水。此方适用于病机为阳虚水泛的患者，阳虚主要包括心脾肾阳虚，其临床表现有畏寒、胸闷气短、腰酸腰痛；水湿泛滥，其临床表现有腹水、四肢水肿、泄泻、涎唾多、四肢沉重等。现代临床上此方常应用于治疗慢性心衰、肺心病、肾病综合征、慢性肾衰、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、泄泻、腹水、特发性水肿、高血压病等病证。

【关键词】真武汤；温阳利水；阳虚；水湿泛滥；心；肾；杨建宇；中和医派

真武汤扶阳学派常用经方，出自《伤寒论》（汉•张仲景），原文“①太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。②少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此方功效温阳利水。原书中主治阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。此方药物组成：茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。方中附子辛甘性热，入少阴经，温补少阴心肾之阳气，温阳化气以行水，同时配合茯苓、白术利水渗湿。白术健脾，培土以制水。白术与附子相配伍，可并行表里之寒湿（如白术附子汤），又可以补火暖土，温补脾肾。伍以芍药其义有四：一者利小便以行水气，《本经》谓芍药可“利小便”，《名医别录》亦谓之"去水气，利膀胱"；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者可防止附子燥热伤阴。中和医派杨建宇教授指出，真武汤方中的赤芍利小便之功，应当引起业界重视，与当前用白芍，用醋炒白芍而肆意解读为敛阴是有很大差异的。此方所治病证当属阳虚水泛者，其临床表现有畏寒、胸闷气短、腰酸腰痛；腹水、四肢水肿、泄泻、涎唾多、四肢沉重等。现代临床上的慢性心衰、肺源性心脏病、肾病综合征、慢性肾衰、糖尿病肾病、腹水、泄泻、特发性水肿等疾病可以用此方加减治疗。

1.临床应用

1.1慢性心衰

慢性心衰常见心阳不足为本，水湿痰饮阻滞心脉为标者。此方可温心肾之阳，同时利水渗湿，标本同治。叶爱华[1]在常规心衰对症治疗基础上，加用加味真武汤，结果显示，该疗法确能有效改善患者临床症状、证候积分和生活质量。邱卫东等[2]通过运用西药合用加味真武汤，可令慢性心衰患者的临床症状获得显著缓解，且能明显提高活动耐量。文鸿旭[3]采用真武汤加减联合西药治疗慢性心力衰竭39例。治疗3月后，胸闷、水肿、气短等症状，左室射血分数、每日搏出量等心功能指标的改善明显高于采用西药治疗的对照组。寇耀君[4]研究发现，加味真武汤用于心肾阳虚型慢性心衰患者，对于改善其心功能及临床症状有良好效果，且能有效提高左室射血分数，改善中医证候积分。以上观察研究证实，真武汤加减可以治疗慢性心衰。

1.2肺源性心脏病

崔丽华[5]等采用在常规治疗基础上加用真武汤合五苓散治疗阳虚水泛型肺心病90例，对照组90例采取相同的西医常规治疗。治疗4周后，观察组心功能、肺功能改善情况均优于对照组。邓宝平[6]、耿巍[7] 、史建平[8]等观察研究也证实真武汤与其他方剂（桃红四物汤、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等）合方，治疗肺源性心脏病临床疗效确切，能够明显减轻患者症状，改善其生活质量。

1.3肾病综合征、慢性肾衰

水肿是肾病的主要表现之一。巢元方在《诸病源候论》指出：“水病无不由脾肾虚所为”。因此温补脾肾，利水消肿是治疗诸多疾病出现水肿的思路之一。水肿包括心源性水肿、肾源性水肿和肝源性水肿。韩成全[9]在常规西药（氢氯噻嗪、氯沙坦、泼尼松、环磷酰胺）的基础上，加用加减真武汤治疗阳虚水泛型肾病综合征患者48例。对照组48例予和治疗组相同的西药治疗。治疗8周后，观察两组临床症状、尿蛋白、血浆白蛋白、Scr、BUN、不良反应，治疗组疗效优于对照组。尿蛋白、血浆白蛋白、Scr、BUN两组均有改善，治疗组改善优于对照组。真武汤联合西药治疗肾病综合征（阳虚水泛），疗效满意，无严重不良反应，值得推广。曾燕青[10]临床观察发现真武汤对比温脾汤加减治疗慢性肾功能衰竭疗效好。

1.4糖尿病肾病

虽然从西医角度，继发性肾病的机制和肾病综合征不完全相同，但两者都可以表现出阳虚水泛的证候和水肿、腰酸腰痛等相似的症状。因此此方也可用于继发性肾病，包括糖尿病肾病。杨薪博[11]在对照组基础上联合应用加味真武汤治疗糖尿病肾病35例，对照组30例采用常规治疗。治疗一个月后，治疗组证候评分、尿蛋白定量以及肌酐水平的改善均优于对照组。黄芳[12]在对照组治疗方案的基础上予中药真武汤加味口服治疗糖尿病肾病Ⅳ期水肿患者35例，对照组35例予西药常规治疗。14天后，试验组的24h尿量、体重、血清白蛋白、血钾较对照组改善更为明显，水肿完全消退时间较对照组短，同时低钾、低钠及低钙血症发生率均较对照组低。说明真武汤治疗糖尿病肾病的疗效确切，还能减少血清电解质紊乱的发生率。

1.5腹水

雷耀强[13]在对照组的基础上，采用真武汤加减治疗脾肾阳虚型肝硬化腹腔积液患者24例，对照组24例采用常规对症治疗。治疗一月后，研究组患者腹水消失时间短于对照组，腹围减小值高于对照组，同时研究组患者肝功能指标（ALT、AST、TBiL、ALB）的改善优于对照组。该临床观察证实，真武汤可快速缓解患者的相关症状，促进腹腔积液快速消退。

1.6泄泻

“湿性则濡泻”《景岳全书》：“二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……，阴气盛极之时，则令人洞泻不止也”，郭玮[14]予真武汤加减（炙附子20g，芍药15g，茯苓15g，白术15g，生姜3片，党参15g，补骨脂12g，肉豆蔻12g）治疗1例因8次年前小肠部分切除术后出现腹泻的67岁男性。服药5剂后便溏次数由日行6-7次降低至2-3次，小便量增多，腹痛、畏寒肢冷等症状减轻，舌脉如前；继续服用10剂真武汤后，大便日行二次，便质偶有溏薄，小便自利，四肢温；改服金匮肾气丸后，一月后随访疾病未再发作。王绍洁[15]选用真武汤加减治疗一例1岁半女童。其腹泻近半年，伴神疲倦怠；面色苍白，身体消瘦，舌质淡、苔薄白，指纹淡红。服药3剂后腹泻减轻，再加减6剂后腹泻止。张俊中[16]采用加味真武汤治疗表现为泄泻的慢性结肠炎患者38例，大多数患者曾经中西药物治疗而效果不佳。服药45剂后，总有效率78.9%。其中痊愈8例，半年后随访未再复发。

1.7其它应用

通过整理其他文献，真武汤还可用于治疗特发性水肿[17]、高血压病[18]、心肾综合征[19]、狼疮性肾炎[20] 、滞颐[21]等疾病。

2.实验研究

现代药理学研究，附子所含乌头碱与消旋去甲乌药碱具有强大的强心作用，能降低血管阻力，减小外周血压。茯苓能影响肾小管钠吸收，产生利尿作用。白术能减少水，钠重吸收有利尿之功，且能扩张血管以降低血压。干姜所含姜酚类物质能兴奋心脏，扩张血管。心脏外周阻力减弱，心肌兴奋，LVEF增加。此方能使血液容量负荷降低，血液循环改善，故心脏LVEDD增加，LVESD降低。进而减少心肌细胞对没有生理活性的NT-proBNP的合成与分泌，降低其血清含量。增加冠脉血流[19]，缓解心脏形变与容积改变引起的缺氧状态，增加心脏加速指数与心排指数，从而使心脏血流动力学得到改善。提高血清TIMP-1含量，同时降低血清MMP-9含量，使得患者心肌受到保护，心脏重构受到抑制。雷映红[22]等研究发现真武汤加味减少糖尿病肾病大鼠24h尿蛋白定量、降低Scr及BUN水平，升高Ucr水平，减轻肾组织病理学改变，其机制可能与其调节IGF-1表达有关。李峥，李文杰[23]等研究证明真武汤可降低cTnTR141W转基因扩张型心肌病小鼠cTnTR141W基因表达，同时改善cTnTR141W转基因扩张型心肌病小鼠的心脏结构及心肌细胞的超微结构。以上实验研究为真武汤治疗慢性心衰、慢性肾病、水肿等疾病提供依据。

3.结语

真武汤功效温阳利水，适用于病机为阳虚水泛的患者。此方组方严谨，配伍得当。临证时只要把握其主症和病机要点，辨证施治，便可取效。至于大家争议比较多的附子的应用剂量问题，中和医派掌门杨建宇教授已多次强调，在现行中医药生态环境下，在现行的法律法规下，大家应以小剂量，以药典和大学教材规定的用量为宜、为基准。如果病情危重，可以在进若干剂，以补药量之不足。在此方面，著名中医李可先贤的做法值得按鉴。虽然附子用量偏大，但，小量频饮，中病即止，便于控制。所以我们不建议附子用量偏大。

近来，中医扶阳学派得到了长足的发展，对温阳之经方的研究与应用，任重道远，学习经典，注重临床，用好经方，精准经药，才能提高临床疗效。

   参考文献

[1]庄增辉.芪防真武汤化裁治疗充血性心力衰竭40例临床研究[J].国医论坛,2010,25(4):11-12.

[2]叶爱华.加味真武汤治疗充血性心力衰竭的临床疗效及安全性[J].中国医药指南,2013(35):200-201.

[3]文鸿旭.真武汤加减联合西药治疗慢性心力衰竭39例临床观察[J].现代医用影像学,2019,28(3):710-712

[4]寇耀君.加味真武汤治疗心肾阳虚型慢性心衰的临床疗效[J].中国保健营养,2016,26(30):347.

[5]崔丽华,李林禧,杨小龙,陈永娟.观察真武汤合五苓散治疗阳虚水泛型肺心病的临床疗效[J].蒙古中医药,2019,38(4):21-22

[6]邓宝平.真武汤合桃红四物汤加味治疗肺心病急性加重期的疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019(21):157

[7]耿巍.真武汤合血府逐瘀汤治疗慢性肺源性心脏病急性期的临床探讨[J].中医中药指南,2018,16(14):206-207

[8]史建平;陈宝华;王旭;张彩娣.真武汤合葶苈大枣泻肺汤对肺心病急性发作期血NT-proBNP影响的临床研究[J].江苏中医药,2015:

[9]韩成全.真武汤联合西药治疗肾病综合征(阳虚水泛)随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2019,3(6):23-24

[10]曾燕青,李伟庆,胡裕纯.真武汤对比温脾汤加减治疗慢性肾功能衰竭临床观察[J].内蒙古中医药2018,38(9):19-20

[11]杨薪博,刘超,梅安存.加味真武汤在糖尿病肾病临床治疗中的疗效研究[J].现代中医药,2018,38(6):20-22

[12]黄芳,郑胜龙,刘春明.真武汤加味治疗糖尿病肾病Ⅳ期水肿患者的临床观察[J].中医药通报,2017,16(6):36-38

[13]雷耀强.真武汤加减治疗脾肾阳虚型肝硬化并腹腔积液的临床疗效[J].临床合理用药,2019,12(3C):113-115

[14]郭玮.真武汤治疗小肠部分切除术后泄泻1例[J].内蒙古中医药,2017(21、22):24-25

[15]王绍洁,桂美茹,于晓.真武汤在儿科临床应用举隅[J].中医儿科杂志,2015,11(9):18-19

[16]张俊中,刘静,姚改英.真武汤治疗顽固性结肠炎38例[J].河南中医药学刊,1999,14(6):29-30

[17]柳诗意,宋宇,陈永跃,刘燕玲.刘燕玲教授真武汤治疗特发性水肿验案1则中国社区医师,2019,35(17):117-118

[18]万宝国.老年人高血压治疗中真武汤的应用与效果探究[J].临床医药文献电子杂志,2018,5,(55):136

[19]王慧敏,吴英智,韦震鸣,傅强,李志樑.真武汤治疗Ⅱ型及Ⅳ型心肾综合征的临床研究[J].实用医学杂志,2018,34(13):2255-2257

[20]刘飞,张红霞,席春生,王谨涵.利妥昔单抗联合真武汤治疗狼疮性肾炎临床观察[J].新中医,2018,50(9):92-94

[21]周文娣,胡珂,聂志刚.真武汤治疗成人流涎的体会[J].实用中西医结合临床,2019,19(5):131-132

[22]雷映红,陈辉,王帆,戴朝博,李秀娟,张林英,刘靖,张琼.真武汤加味对糖尿病肾病大鼠肾功能及其肾组织中IGF-1表达的影响[J].中医杂志2018,59(20):1777-1780

[23]李峥,李文杰,于凯洋.真武汤对转基因扩张型心肌病小鼠心脏结构及cTnTR141W基因表达的影响[J].中华中医药学刊,2018,1(30):717-719

收稿日期：2019.10.21

上一篇：中和医派杨建宇论经典名方泽泻汤

下一篇：中和医派杨建宇论经典名方枳实薤白桂枝汤